Perché la sanità territoriale senza dati, KPI e responsabilità rischia di diventare l’ennesima promessa italiana con il timbro della riforma
C’è una cosa che l’Italia sa fare benissimo quando parla di sanità: prendere un problema reale, vestirlo con parole solenni, depositarlo dentro un decreto e poi convincersi che, siccome il decreto esiste, il problema sia stato almeno parzialmente risolto. È una forma raffinata di autosuggestione amministrativa. La chiamiamo riforma, la fotografiamo nei convegni, la accompagniamo con parole rassicuranti – prossimità, territorio, presa in carico, integrazione, continuità – e per qualche mese fingiamo che la differenza tra una sanità che funziona e una sanità che promette di funzionare sia solo una questione di lessico.
Il Decreto Ministeriale 77 del 2022 nasce, almeno nelle intenzioni, per rispondere a una verità che la pandemia ha reso impossibile ignorare: il Servizio sanitario nazionale non può più vivere come un sistema sbilanciato sull’ospedale, capace di diventare eroico nell’emergenza ma spesso incerto, frammentato, diseguale nella gestione ordinaria della cronicità, della fragilità, dell’anziano, del paziente complesso. L’idea è giusta. Portare la cura più vicino alle persone. Rafforzare il territorio. Costruire Case della Comunità, Ospedali di Comunità, assistenza domiciliare integrata, centrali operative, percorsi meno ospedalocentrici e più continui. Tutto molto ragionevole. Tutto molto necessario. Tutto molto italiano, purtroppo, nel momento in cui la necessità incontra la macchina dell’attuazione.
Perché il punto non è se la sanità territoriale sia importante. Lo è. Il punto è se siamo capaci di trasformarla da promessa geografica a infrastruttura clinica. E qui cominciano i problemi. Vicino non significa efficace. Decentrato non significa governato. Territoriale non significa automaticamente equo. Una prestazione può essere più vicina al domicilio del paziente e restare comunque inutile, se non è misurata, coordinata, monitorata, integrata con il percorso clinico, valutata nei suoi esiti e sostenuta da personale, tecnologia, responsabilità e dati.
Il territorio, insomma, non cura perché è territorio. Cura se funziona.
È qui che la discussione pubblica italiana mostra uno dei suoi tic più resistenti: confondere l’architettura con la medicina. Aprire una Casa della Comunità non significa aver costruito comunità. Attivare un servizio non significa garantire continuità. Disegnare una rete non significa che la rete regga. Mettere una targa su un edificio non significa produrre salute. Sarebbe bello, naturalmente. Sarebbe anche comodo: basterebbe inaugurare abbastanza strutture, tagliare abbastanza nastri, pubblicare abbastanza linee guida e il Servizio sanitario nazionale diventerebbe improvvisamente moderno. Ma la sanità non è urbanistica morale. Non basta spostare il baricentro dall’ospedale al territorio se poi il territorio resta un luogo amministrativo, più che un dispositivo clinico.
Una recente indagine multi-stakeholder sul DM 77/2022, condotta tra clinici, farmacisti, pazienti, industria, società scientifiche, esperti di Health Economics and Outcomes Research e associazioni di pazienti, mostra bene questa ambivalenza. Più del 60 per cento degli intervistati riconosce il valore strategico della prossimità assistenziale; ma emergono barriere molto concrete: carico amministrativo, scarsità di risorse, assenza di framework basati su Key Performance Indicators, frammentazione del monitoraggio e difficoltà di coordinamento tra attori diversi. Il campione dello studio comprendeva 162 rispondenti e l’obiettivo era esplorare conoscenza, implementazione percepita e impatto atteso del decreto.
Tradotto dal linguaggio della ricerca al linguaggio della politica sanitaria: tutti capiscono che il territorio serve, ma molti vedono che il territorio, così com’è, rischia di essere più evocato che costruito. La riforma ha una grammatica, ma non sempre ha una sintassi. Ha obiettivi, ma non sempre strumenti. Ha parole giuste, ma non sempre numeri capaci di dire se quelle parole stiano diventando realtà.
Il grande assente, come spesso accade in Italia, è il dato che obbliga alla responsabilità. Il dato scomodo. Il dato che impedisce di raccontarsi storie. Quanti pazienti sono stati presi in carico davvero? In quanto tempo? Con quali esiti? Quanti accessi impropri in pronto soccorso sono stati evitati? Quanti ricoveri prevenuti? Quanta aderenza terapeutica è stata migliorata? Quanta diseguaglianza regionale è stata ridotta? Quanti pazienti fragili sono stati seguiti prima che la fragilità diventasse emergenza? Quanti percorsi sono stati semplificati e quanti, invece, sono stati semplicemente trasferiti da un ufficio a un altro?
Senza queste domande, la sanità territoriale diventa una narrazione. Una bella narrazione, certo. Progressista quanto basta, rassicurante quanto serve, perfetta per i documenti programmatici, ottima per i convegni, splendida per la retorica del “prendersi cura”. Ma una narrazione resta una narrazione. E il paziente cronico non vive dentro una narrazione. Vive dentro tempi di attesa, prescrizioni, esami, telefonate, visite, caregiver, farmaci da riconciliare, comorbidità da gestire, servizi che non comunicano, medici che non sempre hanno accesso agli stessi dati, differenze regionali che trasformano un diritto nazionale in una lotteria territoriale.
La cosa più curiosa è che l’Italia parla moltissimo di prossimità e pochissimo di misurazione della prossimità. Come se avvicinare fisicamente un servizio bastasse a renderlo migliore. Ma la prossimità senza indicatori è solo geografia. La prossimità senza esiti è solo logistica. La prossimità senza responsabilità è solo decentramento dell’incertezza. Se prima il paziente si perdeva nel labirinto ospedaliero e domani si perderà nel labirinto territoriale, non avremo fatto una riforma. Avremo cambiato labirinto.
Il DM 77 può essere una grande occasione proprio perché mette in crisi l’antico riflesso ospedalocentrico del nostro sistema. Ma può diventare anche una grande illusione se non accettiamo una verità elementare: il territorio costa, richiede competenze, richiede governance, richiede infrastrutture digitali, richiede personale formato, richiede interoperabilità, richiede valutazione. Non si fa sanità territoriale con la nostalgia del medico condotto aggiornata al lessico del PNRR. Non si costruisce continuità assistenziale con un power point. Non si produce integrazione tra ospedale e territorio convocando tavoli dove tutti parlano di integrazione e nessuno misura il fallimento dell’integrazione.
C’è poi un altro punto, ancora più delicato. La sanità territoriale non riguarda soltanto l’organizzazione dei servizi. Riguarda anche il modo in cui valutiamo il valore delle terapie. Se una cura può essere somministrata in setting meno intensivi, se può ridurre accessi ospedalieri, se può migliorare aderenza, qualità di vita, continuità e sostenibilità del percorso, allora il valore di quella cura non può essere misurato soltanto dentro il perimetro stretto del prezzo del farmaco o della singola prestazione. Bisogna guardare al percorso. Al carico evitato. Alla disabilità differita. Alla vita quotidiana restituita. Alla capacità del sistema di curare meglio spendendo in modo più intelligente.
Qui l’Health Technology Assessment smette di essere una procedura per tecnici e diventa una forma di maturità pubblica. Perché una sanità adulta non chiede soltanto: quanto costa? Chiede: che cosa produce? Dove produce valore? Per chi? In quale setting? Con quale impatto organizzativo? Con quali esiti misurabili? Con quali incertezze residue? Con quali responsabilità dopo l’introduzione? Senza questa cultura, la prossimità rischia di essere valutata come si valutano le promesse elettorali: molto bene prima, con un certo imbarazzo dopo.
Naturalmente, tutto questo è meno seducente della retorica. Dire “territorio” è facile. Costruire un sistema di KPI è noioso. Dire “centralità del paziente” strappa applausi. Misurare se il paziente sia davvero seguito, ascoltato, richiamato, curato e non semplicemente spostato da un pezzo del sistema all’altro è più complicato. Dire “integrazione” è elegante. Far parlare davvero medici di medicina generale, specialisti, farmacisti, infermieri, ospedali, distretti, pazienti, aziende sanitarie e sistemi informativi è una fatica meno fotogenica. Ma la sanità vera è quasi sempre meno fotogenica della sanità raccontata.
Il rischio, allora, è che il DM 77 diventi l’ennesimo capitolo della grande letteratura italiana delle riforme potenziali: documenti intelligenti, parole condivisibili, obiettivi nobili, attuazione disomogenea, responsabilità diffuse, risultati difficili da verificare. Sarebbe un peccato, perché questa volta la posta in gioco è enorme. L’invecchiamento della popolazione, la cronicità, la pressione sugli ospedali, la carenza di personale, l’innovazione farmacologica, la medicina personalizzata, la fragilità sociale e sanitaria chiedono un territorio vero, non un territorio evocato. Chiedono una sanità capace di arrivare prima, non solo di arrivare più vicino.
Il punto non è bocciare il DM 77. Sarebbe troppo facile e anche ingiusto. Il punto è prenderlo sul serio. E prendere sul serio una riforma significa smettere di trattarla come un testo sacro e cominciare a trattarla come un esperimento da misurare. Dove funziona, va rafforzata. Dove non funziona, va corretta. Dove produce valore, va finanziata. Dove produce burocrazia, va semplificata. Dove riduce diseguaglianze, va estesa. Dove le amplifica, va ripensata. Questo dovrebbe essere il patto minimo di una sanità adulta.
Perché il decreto non cura. Cura ciò che accade dopo il decreto.
Curano i dati raccolti bene. Curano gli esiti monitorati. Curano i professionisti messi nelle condizioni di lavorare. Curano i pazienti non lasciati soli tra una prestazione e l’altra. Curano i sistemi informativi che parlano tra loro. Curano i KPI quando non sono feticci manageriali ma strumenti di responsabilità. Curano le riforme che accettano di essere giudicate dai risultati, non dalle intenzioni.
Il territorio può essere il futuro del Servizio sanitario nazionale. Ma solo a una condizione: che smetta di essere una parola consolatoria e diventi una macchina verificabile di salute pubblica.
Il resto è il solito miracolo italiano: una promessa con il timbro, una riforma con molte maiuscole e pochi numeri, una sanità che continua a dire “vicino al cittadino” mentre il cittadino, spesso, continua a chiedere una cosa molto meno poetica e molto più seria.
Essere curato.
