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mercoledì, Luglio 24, 2024
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Il dolore moderato-severo e il medico di medicina generale

di Dario Zappalà

Perviene alla conoscenza qualche residua riluttanza da parte medici di medicina generale alla prescrizione di farmaci contenenti oppioidi per la terapia del dolore. La legge 38/2010 sul dolore semplificò l’accesso alle cure consentendo anche la dematerializzazione delle prescrizioni contenti oppioidi e stupefacenti per uso terapeutico nel dolore acuto o cronico, moderato-severo.
Trattasi di farmaci “agonisti” delle endorfine.
La loro prescrizione non è destinata limitatamente ai pazienti oncologici terminali ma anche nel dolore cronico da degenerazione osteoarticolare, specie negli anziani politrattati per limitare gli effetti lesivi gastrointestinali e soprattutto renali da abuso di FANS.
Gli oppioidi inoltre, unitamente ad eventuale associazione estemporanea o precostituita con paracetamolo, sono un ottimo rimedio analgesico nei pazienti con dolore moderato-severo che fanno uso di NAO senza incrementarne il rischio emorragico.
Ovviamente, va anche considerato l’effetto collaterale frequente costituito dalla stipsi che in questi casi va comunque gestita con derivati delle foglie di senna o macrogol, scegliendo fra questi ultimi possibilmente quelli privi di elettroliti.
Per esemplificare, possiamo considerare fra i cosiddetti “oppioidi minori” nella gestione del dolore acuto la codeina e il tramadolo, la prima da dispensare inizialmente a dosi ridotte per limitare gli immediati effetti collaterali quali nausea e vertigini, il secondo da “titolare” in base alla necessità secondo la scala di quantificazione del dolore, ricordando che il tramadolo ha un cut off di 400 mg giornalieri, mentre la codeina non ha un limite temporale terapeutico prestabilito ma è consigliabile dismettere al raggiungimento dell’effetto analgesico.
Va posta attenzione alle interazioni con farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale ad azione sedante come benzodiazepine e antistaminici ed ovviamente non vanno associati analgesici oppioidi diversi.
I cosiddetti “oppioidi maggiori” sono invece i derivati della morfina e fra questi molto utilizzate per la terapia analgesica sono la Buprenorfina e il Fentanyl (quest’ultimo derivato di sintesi settanta volte più potente della morfina stessa).
La loro indicazione è il dolore cronico moderato-severo sia di natura oncologica sia degenerativa osteoarticolare ed hanno il vantaggio di avere anche formulazioni farmaceutiche transdermiche con durata variabile, secondo il principio attivo e la farmacocinetica, da 72 ore a sette giorni.
Tutte le categorie analgesiche descritte possono tra l’latro occasionalmente essere coadiuvate dalla eventuale concomitante somministrazione di corticosteroidi e/o paracetamolo.
Ultima considerazione: non vanno prescritti analgesici oppioidi maggiori ad effetto rapido e di breve durata a pazienti oncologici che non abbiano instaurato una terapia di fondo con derivati morfinici adeguanti all’entità del dolore, limitandosi al solo uso nel breakthrough cancer pain.

Il dottore Dario Zappalà
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