Una nuova alleanza tra Odontoiatra, MMG e Specialista
L’osteonecrosi dei mascellari correlata ai farmaci (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ) rappresenta un esempio particolarmente significativo di quanto la medicina moderna debba superare una visione frammentata del paziente. L’impiego di farmaci capaci di modificare il metabolismo osseo ha prodotto benefici importanti, dalla riduzione del rischio di fratture nell’osteoporosi al controllo delle complicanze scheletriche delle malattie oncologiche. Allo stesso tempo, questi trattamenti hanno reso necessario prestare maggiore attenzione alla salute dei mascellari.
Il punto non è trasformare una complicanza rara in una fonte di allarme; al contrario, la sfida consiste nel riconoscere che il rischio non è uguale per tutti e che può essere affrontato con una strategia preventiva basata su anamnesi, valutazione individuale del rischio, salute orale, appropriatezza delle procedure e collaborazione tra professionisti. La documentazione fornita sottolinea infatti che il vero cambio di paradigma consiste nel passare dalla semplice gestione della complicanza a una moderna odontoiatria di impostazione medica, integrata nel percorso clinico complessivo del paziente.
Questo approccio riguarda in modo particolare i medici di medicina generale, gli oncologi, gli endocrinologi, i reumatologi e gli altri specialisti che prescrivono o gestiscono terapie associate al rischio, ma anche gli odontoiatri e, naturalmente, i pazienti. La prevenzione comincia infatti prima che compaiano dolore, infezione o esposizione ossea.
Che cos’è la MRONJ?
Con il termine MRONJ si indica l’osteonecrosi dei mascellari correlata all’assunzione di determinati farmaci. La diagnosi si basa sulla presenza di una storia attuale o pregressa di trattamento con farmaci associati alla patologia, sulla presenza di osso esposto o sondabile attraverso una fistola nella regione maxillo-facciale per oltre otto settimane e sull’assenza di una precedente radioterapia dei mascellari o di metastasi a questo livello. La patologia può interessare mandibola e mascellare superiore e può presentarsi con dolore, infezione, suppurazione, mobilità dentale, esposizione ossea o difficoltà di guarigione dopo procedure chirurgiche.
La chirurgia dento-alveolare, e in particolare l’estrazione dentaria, può rappresentare un fattore precipitante, ma non è corretto considerarla l’unica causa. L’osteonecrosi può infatti comparire anche spontaneamente. Questo dato è importante perché orienta la prevenzione non soltanto verso la gestione delle estrazioni, ma verso il mantenimento complessivo della salute orale.
Perché proprio i mascellari?
I mascellari sono un distretto particolare. Il loro metabolismo osseo è fortemente sollecitato dalle funzioni masticatorie; inoltre, il cavo orale rappresenta un ambiente caratterizzato dalla presenza continua di una complessa flora microbica e da microtraumi ripetuti. A ciò si aggiungono procedure odontoiatriche che possono determinare una comunicazione diretta tra osso e ambiente orale.
In presenza di farmaci che modificano il rimodellamento osseo o, in alcuni contesti, la capacità di formazione dei nuovi vasi, la risposta riparativa può risultare alterata. Un trauma locale o un’infezione possono quindi diventare parte di un processo patologico più complesso. Per questo la prevenzione deve concentrarsi non soltanto sull’intervento chirurgico, ma anche sulle condizioni che precedono e seguono la procedura.
Quali farmaci sono coinvolti?
Il termine MRONJ è nato anche dall’esigenza di superare una visione inizialmente limitata ai bisfosfonati. Tra i farmaci più rilevanti rientrano oggi soprattutto gli anti-riasorbitivi, in particolare bisfosfonati e denosumab ma anche il romosozumab, per il quale il rischio descritto è molto basso ma meritevole di attenzione. In oncologia possono concorrere al profilo di rischio anche farmaci antiangiogenici e altre terapie a bersaglio molecolare.
Per il medico, la domanda corretta non è quindi semplicemente: “Il paziente assume farmaci per le ossa?”. Occorre sapere quale molecola viene utilizzata, con quale indicazione, dose, frequenza e durata. La via di somministrazione e il contesto clinico possono modificare in modo sostanziale il profilo di rischio.
Osteoporosi e oncologia: due scenari clinici differenti
Uno degli aspetti più importanti nella comunicazione clinica è evitare di parlare del rischio di MRONJ in termini assoluti. Esiste una differenza significativa tra i pazienti trattati per osteoporosi e quelli sottoposti a regimi oncologici ad alto dosaggio. Il rischio complessivo nei pazienti osteoporotici è riportato come inferiore allo 0,05%, mentre nei pazienti oncologici trattati con regimi ad alto dosaggio può raggiungere valori di alcuni punti percentuali, in funzione del farmaco, dell’indicazione e della durata del trattamento.
Questi dati non devono essere letti come numeri universali applicabili a ogni singolo paziente, ma come strumento per comprendere un principio: il rischio di MRONJ deve essere sempre contestualizzato e confrontato con i benefici della terapia. Nel paziente osteoporotico, per esempio, la prevenzione delle fratture vertebrali o di femore costituisce un obiettivo clinico di grande rilevanza. La paura dell’osteonecrosi non deve quindi portare alla sospensione autonoma di una terapia efficace.
La prevenzione comincia prima della terapia
Il momento più favorevole per intervenire è spesso quello che precede l’inizio della terapia. Quando le condizioni cliniche lo consentono, il paziente che deve iniziare un trattamento associato a MRONJ dovrebbe essere indirizzato a una valutazione odontoiatrica. L’obiettivo non è una generica “bonifica” intesa come eliminazione preventiva di tutti i denti problematici, ma la diagnosi e il trattamento delle patologie orali attive, il controllo delle infezioni e la stabilizzazione della salute del cavo orale.
La valutazione può comprendere anamnesi, esame clinico e, quando indicato, esami radiografici. È questa la vera finestra di opportunità: conoscere la situazione orale prima che il paziente sia esposto a una terapia che possa modificare la capacità di rimodellamento o guarigione dell’osso.
Nel paziente oncologico, tuttavia, non sempre esiste il tempo necessario per completare ogni intervento prima dell’inizio della terapia. In presenza di un’urgenza oncologica, la priorità diventa quindi il coordinamento tra oncologo, odontoiatra, medico di medicina generale quando coinvolto e, nei casi complessi, specialista in medicina orale o chirurgia maxillo-facciale.
L’anamnesi farmacologica è una parte della diagnosi
La prevenzione efficace richiede un’anamnesi farmacologica accurata. Il paziente dovrebbe comunicare non solo le terapie attualmente assunte, ma anche quelle ricevute in precedenza. È utile conoscere molecola e via di somministrazione dei bisfosfonati, eventuale trattamento con denosumab o romosozumab, terapie oncologiche e farmaci antiangiogenici, oltre alla presenza di corticosteroidi e di condizioni come diabete, tabagismo, parodontite, protesi mobili incongrue e precedenti procedure chirurgiche dei mascellari.
Per il medico di medicina generale, questa ricostruzione è particolarmente importante perché spesso dispone della storia longitudinale del paziente. Una terapia iniziata anni prima può non essere ricordata dal paziente e può essere sottovalutata se non viene ricercata attivamente.
Stratificare il rischio, non etichettare il paziente
Non tutti i pazienti esposti a farmaci associati alla MRONJ presentano lo stesso rischio. La valutazione deve considerare indicazione terapeutica, farmaco, dose, durata, condizioni locali e fattori sistemici. Tra i fattori descritti nel materiale figurano patologia oncologica, regimi ad alto dosaggio, infezioni odontogene e parodontali, estrazioni e altre procedure dento-alveolari, fumo, diabete, corticosteroidi e protesi incongrue.
La stratificazione del rischio consente di evitare due errori opposti: da una parte l’allarmismo, che potrebbe portare a rinunciare a cure odontoiatriche necessarie; dall’altra la sottovalutazione, che potrebbe esporre un paziente ad alto rischio a procedure non adeguatamente pianificate.
L’estrazione dentaria: né tabù né banalità
L’estrazione è probabilmente la procedura che suscita più timori. La risposta corretta non è però “mai estrarre” né, all’opposto, ignorare la terapia farmacologica. La decisione deve essere individualizzata considerando indicazione e caratteristiche del trattamento sistemico, condizioni locali, presenza di infezione e tipo ed estensione della procedura.
In alcune situazioni il mantenimento di un dente gravemente compromesso e sede di infezione può non rappresentare la soluzione più sicura. La prevenzione della MRONJ passa infatti anche dalla prevenzione delle infezioni odontogene. L’obiettivo è scegliere, insieme al paziente e agli altri professionisti coinvolti, la soluzione clinicamente più appropriata.
La controversa questione della “drug holiday”
La sospensione temporanea della terapia, spesso indicata come “drug holiday”, è uno degli argomenti che più facilmente genera messaggi semplicistici. Il materiale fornito evidenzia che non esiste una regola generale secondo cui ogni paziente debba interrompere il trattamento prima di una procedura odontoiatrica. Per i pazienti con osteoporosi non è supportata una sospensione automatica esclusivamente per effettuare cure odontoiatriche; nel caso del denosumab, inoltre, una sospensione o un ritardo non pianificato possono avere conseguenze sulla salute scheletrica. Le decisioni devono quindi essere condivise tra il medico che gestisce la patologia di base e l’odontoiatra.
Lo stesso principio vale per il paziente: nessuna sospensione “fai da te”. Il rischio odontoiatrico deve essere valutato insieme al rischio derivante dalla sospensione della terapia sistemica.
Il ruolo del medico di medicina generale
Il MMG rappresenta una figura strategica perché conosce la storia clinica complessiva del paziente e può intercettare il rischio anche quando il problema odontoiatrico non è ancora evidente. Il suo compito non è sostituire l’odontoiatra o lo specialista, ma attivare tempestivamente la rete assistenziale.
In pratica, il MMG può identificare i pazienti in terapia con farmaci potenzialmente associati a MRONJ, verificarne l’indicazione, chiedere se esistono problemi odontoiatrici, incoraggiare controlli periodici, invitare il paziente a segnalare dolore persistente, gonfiore, secrezioni, mobilità dentale o esposizione ossea e favorire il dialogo tra odontoiatra e specialista prescrittore.
Il ruolo degli specialisti
Oncologo, endocrinologo, reumatologo e altri specialisti che prescrivono o gestiscono terapie capaci di modificare il metabolismo osseo hanno una responsabilità decisiva: inserire la salute orale nel progetto terapeutico. Quando la situazione clinica è programmabile, l’invio precoce all’odontoiatra può creare una finestra utile per trattare patologie attive e ridurre la necessità di procedure invasive durante la terapia.
Quando invece la terapia deve essere iniziata rapidamente, il percorso deve adattarsi alle priorità cliniche. La collaborazione non deve essere un passaggio burocratico, ma un vero confronto tra professionisti: quali problemi odontoiatrici sono presenti? quali procedure sono realmente necessarie? quali possono essere rinviate? quale terapia sistemica è indispensabile e quali sono le conseguenze di una sua modifica?
Il ruolo dell’odontoiatra: dall’atto tecnico alla visione medica
La MRONJ rende evidente il valore dell’odontoiatria medica. L’odontoiatra non può limitarsi alla valutazione del singolo elemento dentario: deve conoscere farmaci, patologie concomitanti, precedenti terapeutici e obiettivi della cura sistemica. Il primo documento descrive efficacemente il superamento della figura del “tecnico del dente” a favore di un professionista che valuta il paziente nel suo insieme e dialoga con gli altri specialisti.
Nel paziente già in terapia, la prevenzione comprende il controllo dell’igiene orale, la gestione delle patologie conservative e parodontali, il monitoraggio clinico e radiografico quando indicato e la pianificazione attenta delle eventuali procedure chirurgiche. Il fine non è eliminare ogni possibile rischio, ma ridurlo attraverso decisioni appropriate e condivise.
Il paziente: informare senza spaventare
La comunicazione è parte integrante della prevenzione. Dire semplicemente a una persona che un farmaco “può rovinare la mandibola” rischia di produrre paura e comportamenti impropri, compresa l’interruzione autonoma della terapia. Il messaggio corretto deve spiegare che la MRONJ è una complicanza generalmente rara nel contesto osteoporotico, che il rischio è maggiore in specifiche condizioni oncologiche, che la salute orale è importante e che ogni eventuale procedura chirurgica va pianificata.
Per il paziente, alcune regole sono semplici: comunicare sempre al dentista tutti i farmaci assunti, mantenere una buona igiene orale, effettuare controlli regolari, non sospendere autonomamente le terapie e segnalare tempestivamente dolore persistente, gonfiore, secrezioni, mobilità dentale o aree di osso esposto.
I segnali da non trascurare
La comparsa di sintomi o segni persistenti a livello orale in un paziente a rischio merita una valutazione tempestiva. Dolore profondo, gonfiore, secrezioni, mobilità dentale non spiegata, alterazioni della sensibilità o percezione di una superficie ossea dura ed esposta sono elementi che devono essere comunicati al dentista e, quando opportuno, al medico che segue la patologia sistemica.
La diagnosi precoce consente di evitare che una situazione iniziale venga trascurata fino a diventare più complessa. Per questo anche il paziente deve essere educato a riconoscere i campanelli d’allarme e a non considerare ogni disturbo orale come un problema “solo dentale”.
Una rete assistenziale che parte dalla prevenzione
La lezione più importante della MRONJ è forse organizzativa prima ancora che tecnica. Il paziente non è diviso in compartimenti: la bocca, l’osso, la patologia sistemica e le terapie farmacologiche fanno parte dello stesso percorso di cura. La documentazione fornita propone una sequenza semplice ma efficace: conoscere il paziente, conoscere la terapia, valutare il rischio, curare la bocca, controllare le infezioni, pianificare gli interventi e mantenere il follow-up.
In questa prospettiva, l’odontoiatra non lavora da solo, il MMG non è soltanto un prescrittore e lo specialista non deve occuparsi esclusivamente della patologia d’organo. Ciascun professionista contribuisce a una parte dello stesso progetto terapeutico, mentre il paziente deve essere messo nelle condizioni di comprenderlo e parteciparvi.
Conclusioni
L’osteonecrosi dei mascellari correlata ai farmaci non deve essere trasformata in una ragione per rinunciare a terapie efficaci né in un motivo per evitare cure odontoiatriche necessarie. È, piuttosto, un modello di patologia che impone una medicina più integrata.
La prevenzione parte dall’anamnesi e dalla conoscenza della terapia, passa attraverso la valutazione individuale del rischio e la salute orale, e si completa con una collaborazione reale tra medico di medicina generale, specialista, odontoiatra e paziente. Quando una procedura è necessaria, deve essere pianificata; quando una terapia è indispensabile, non deve essere modificata autonomamente; quando compare un segnale sospetto, deve essere riconosciuto precocemente.
Il cambio di prospettiva è quindi sostanziale: non aspettare che compaia l’osso esposto per occuparsi del problema. Prevenire la MRONJ significa integrare la salute orale nella medicina del paziente, usare in modo appropriato le terapie, comunicare tra professionisti e informare correttamente chi riceve le cure. È questa la vera odontoiatria medica: non una disciplina separata dal resto della medicina, ma una componente del percorso di salute della persona.
Per il paziente: sei regole semplici
- Non sospendere autonomamente un farmaco per l’osteoporosi o una terapia oncologica.
- Informa sempre il dentista di tutti i farmaci assunti, anche se la terapia è stata iniziata anni prima.
- Prima di una terapia programmata potenzialmente associata a MRONJ, chiedi se è indicata una valutazione odontoiatrica preventiva.
- Mantieni una buona igiene orale e controlli odontoiatrici regolari.
- Prima di un’estrazione o di un intervento chirurgico, informa il medico che gestisce la terapia sistemica.
- Segnala tempestivamente dolore persistente, gonfiore, secrezioni, mobilità dentale o esposizione ossea.
Nunzio Ezio Campagna, Dentista
